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Peut-on bénéficier d’une prise en charge à 100% par l'Assurance maladie ?

Oui, dans certaines situations, vous n'avez pas à payer le ticket modérateur : l'Assurance maladie rembourse vos dépenses de santé à 100 % du tarif conventionnel.  

Cependant, certaines dépenses peuvent rester à votre charge. 

Attention : pour connaître le détail de vos dépenses remboursées par l'Assurance maladie, vous devez vous renseigner auprès de votre caisse.  

Il s'agit notamment des traitements ou soins suivants : 

• traitement pour soigner une affection inscrite sur la liste des affections de longue durée (ALD),    

• traitement long et coûteux pour soigner une affection grave (hors liste ALD) ou plusieurs affections invalidantes, après accord du service médical de l'assurance maladie, 

• suivi clinique et paraclinique lorsque l'état de santé d'une personne, ayant été atteinte d'une affection inscrite sur la liste des ALD, ne requiert plus aucun traitement. 

Sont concernés notamment les titulaires des pensions suivantes : 

• pension ou allocation versée en compensation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle si le taux de la rente est au moins égal à 66,6 %, 

• pension d'invalidité, 

• pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité, 

• pension de réversion (sous réserve de remplir les conditions d'âge et d'obtention d'une pension d'invalidité), 

• pension militaire. 

Sont concernés les soins suivants : 

• soins pour le diagnostic et le traitement de la stérilité, 

• soins pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour qui suit la date réelle de l'accouchement, 

• hospitalisation et soins dispensés aux nouveaux-nés dans un établissement de santé durant les 30 jours suivant la naissance. 

Sont concernés : 

• l'hébergement en établissement d'éducation spécialisée des enfants et des adolescents handicapés, 

• le transport des enfants accueillis dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), 

• les soins dispensés aux enfants et adolescents victimes de sévices sexuels, 

• l'interruption volontaire de grossesse (IVG) pour les mineures ne disposant pas du consentement de leur(s) parent(s).  

L'exonération du ticket modérateur ne s'applique pas aux dépenses suivantes : 

• dépassements autorisés (DA) pratiqués par les médecins du secteur 1,  

• partie des honoraires des praticiens du secteur 2 (honoraires libres) qui dépasse le tarif conventionnel. 

Dans certains cas, les médicaments à vignette bleue et orange peuvent être exclus de l'exonération du ticket modérateur.  

Vous pouvez être exonéré du ticket modérateur  : 

• pour l'ensemble des soins à titre permanent (cas d'un grand invalide, par exemple), 

• ou pour l'ensemble des soins à titre temporaire (cas d'une femme enceinte, par exemple), 

• ou exclusivement pour les dépenses en lien avec une maladie ou une affection ouvrant droit à exonération (le diabète, par exemple). 

Vous pouvez être exonéré du ticket modérateur : 

• uniquement pour vous-même (hospitalisation de plus de 30 jours, par exemple), 

• pour vous-même et vos ayants droit (titulaire d'une rente en raison d'une maladie professionnelle, par exemple). 

Pour plus d'information, les services à contacter :

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Dernière mise à jour : Avril 2012